Блог
Високопотокова назальна канюля при лікуванні гострої гіпоксемічної дихальної недостатності у вагітної пацієнтки

Високопотокова назальна канюля при лікуванні гострої гіпоксемічної дихальної недостатності у вагітної пацієнтки

19.07.2021

Хоча звичайне терапевтичне використання кисню вже давно є вибором лікування для пацієнтів з гострою дихальною недостатністю (ГДН), воно не зменшує дихальної роботи та не покращує альвеолярну вентиляцію і, щонайбільше, забезпечує доставку частки кисню (FiO2) менше 70%. Крім того, воно сушить і травмує слизову.(1)

Неінвазивна механічна вентиляція легенів (НІМВЛ) є основною альтернативою оксигено-терапії у пацієнтів з ГГДН. (2) У цьому випадку газ, який подається пацієнту, може бути нагрітим та зволоженим, з FiO2 близьким до 100%. Крім того, створений позитивний тиск здатний поліпшити газообмін та зменшити дихальні зусилля. Однак, іноді важко досягти толерантності до цього методу за умови витоку через негерметичність маски, що сприяє розвитку асинхронії між пацієнтом та вентилятором. (3)

Високопотокова назальна канюля (HFNC) - це новіша методика яка дозволяє подавати високі концентрації кисню і демонструє позитивний клінічний вплив на пацієнтів з гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю (ГГДН). (4) Завдяки постійному подачі в дихальні шляхи, високий потік сприяє розвитку позитивного тиску на кінці видиху і забезпечує постійне вимивання мертвого простору. Цей ефект поліпшує газообмін, зменшує частоту та зусилля дихання, не збільшуючи ризик баротравми. (5) Зазначений метод є особливо зручним для пацієнта, оскільки назальна канюля постачає теплий та зволожений газ, подібний до фізіологічних умов, дозволяючи хворому їсти та розмовляти. Однак, досі невідомо, чи може використання HFNC бути корисним як стратегія лікування ГГДН в акушерстві.

Клінічний випадок

24-річна пацієнтка на 32 тижні другої вагітності потрапила до відділення інтенсивної терапії з приводу вторинного сепсису внаслідок інфекції сечовивідних шляхів. При надходженні підтверджено скорочення матки. Пацієнтка повідомлє про задишку функціонального класу IV (FC IV), тоді як артеріальне насичення киснем (SaO2) становило 92%. Під час спонтанного дихання з маскою на 50% задіяні допоміжні м'язи (надключична ретракція), ЧД=36 та ЧСС= 134(уд/хв). Рентген грудної клітки показав двосторонні інфільтрати. Стан інтерпретували як ГДН в контексті сепсису через інфекцію сечовивідних шляхів. НІМВЛ було розпочато, але пацієнтка продемонструвала низьку толерантність до методу та різних інтерфейсів, що наштовхнуло на застосування альтернативного методу. Розпочато терапію HFNC із потоком 50 л/хв, температурою (Tº) 37 ºC та FiO2 100%, як зазначено в протоколі установи. Параметри скоригували відповідно до потреб пацієнтки, знижуючи потік вдиху до 30 л/хв, Tº 31ºC та FiO2 53%. За цих параметрів спостерігалося значне клінічне поліпшення, про що свідчать механіка вентиляції пацієнтки, артеріальна оксигенація, SaO2=97%, ЧСС=126 уд./хв., і особливо ЧД=26. Через чотири години після початку терапії HFNC було винесено рішення про пологи через постійність скорочень матки. В операційній пацієнтці зробили кесарів розтин із спінальною анестезією, без проведення ендотрахеальної інтубації  та з використанням HFNC під час процедури. Новонароджена дитина важила 2190 грам, а 1- і 5-хвилинний бал за шкалою Апгар після народження становив 8 і 9 відповідно. У післяопераційному періоді була спроба припинити HFNC, але у пацієнтки швидко розвинувся прискорений та неглибокий режим дихання із застосуванням допоміжних м'язів, отже, використання HFNC було відновлено з негайним клінічним поліпшенням. Томографія сечовивідних шляхів виявила камінь правого сечоводу. Був встановлений подвійний J-катетер та проведена ендоскопічна літотрипсія. Через двадцять дев'ять годин після початку терапії HFNC підтримку припинили і встановили кисень через носову канюлю при низькій витраті. Через три дні після надходження до реанімаційного відділення пацієнтку перевезли до загальної палати. Мати та дитина були виписані додому через  15 днів після госпіталізації.

Отже, використання HFNC генерує позитивний тиск (6), який заповнює мертві повітряні простори, зменшуючи тим самим пружне навантаження на дихальну систему, покращуючи оксигенацію та зменшуючи роботу дихальних м'язів. (7) Це, ймовірно, пом'якшило вплив зменшенної функціональної залишкової ємності, яке було спричине підняттям діафрагми через важку матку, у вагітної пацієнтки, таким чином, оксигенація була оптимізована. (8) Хоча пологи та їх позитивний вплив на дихальну систему (9) допомогли зменшити вентиляційний попит, потреба в HFNC зберігалася і після пологів.

Рока та співавтори (10) провели перехресне дослідження серед пацієнтів з ГГДН які повідомили, що використання HFNC асоціюється з більшим комфортом, меншою сухістю слизової оболонки та нижчим показником задишки, ніж звичайна маска із бульбашковим зволожувачем.

Як і будь-яке втручання, впровадження цієї методики має ризики. Хоча в цьому випадку використання HFNC було успішним, деякі ретроспективні обсерваційні дослідження показали, що у пацієнтів із ГГДН, затримка інвазивної вентиляції легень пов'язана з гіршими результатами. Необхідно зауважити, що тиск та знижений тонус сфінктера верхнього відділу стравоходу збільшують ризик аспірації; таким чином, надзвичайно важливо підтримувати пацієнта в напівлежачому положенні під час використання HFNC і уникати, наскільки це можливо, лежачого положення (11).

Стаття описує успішне використання високопотокової назальної канюлі для респіраторного лікування вагітної пацієнтки з неакушерським сепсисом, коли і мати, і дитина досягли позитивних результатів. Доведено, що за відповідного сценарію, зазначений метод у важко хворих акушерських пацієнтів з гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю є міцним альтернативним варіантом НІМВЛ. Високопотокова назальна канюля - це засіб, здатний запобігти ендотрахеальній інтубації у таких пацієнтів, зберігаючи при цьому належний рівень оксигенації.

Джерела

  1. Roca O, Hernández G, Díaz-Lobato S, Carratalá JM, Gutiérrez RM, Masclans JR. Spanish Multidisciplinary Group of High Flow Supportive Therapyin Adults Current evidence for the effectiveness of heated and humidified high flow nasal cannula supportive therapy in adult patients with respiratory failure. Crit Care. 2016;20(1):109–109. 
  2. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, Navalesi P, Members of The Steering Committee. Antonelli M, Brozek J, Conti G, Ferrer M, Guntupalli K, Jaber S, Keenan S, Mancebo J, Mehta S, Raoof S, Members Of The Task Force Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2) 1602426.
  3. Gay PC. Complications of noninvasive ventilation in acute care. Respir Care. 2009;54(2):246–257. 
  4. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R. FLORALI Study Group. REVA Network High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. 2015;372(23):2185–2196. 
  5. Nishimura M. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults physiological benefits, indication, clinical benefits, and adverse effects. Respir Care. 2016;61(4):529–541. 
  6. Parke RL, Eccleston ML, McGuinness SP. The effects of flow on airway pressure during nasal high-flow oxygen therapy. Respir Care. 2011;56(8):1151–1155. 
  7. Mauri T, Alban L, Turrini C, Cambiaghi B, Carlesso E, Taccone P. Optimum support by high-flow nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure effects of increasing flow rates. Intensive Care Med. 2017;43(10):1453–1463. 
  8. Bobrowski RA. Pulmonary physiology in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(2):285–300. 
  9. Lapinsky SE, Rojas-Suarez JA, Crozier TM, Vasquez DN, Barrett N, Austin K. Mechanical ventilation in critically-ill pregnant women a case series. Int J Obstet Anesth. 2015;24(4):323–328. 
  10. Roca O, Riera J, Torres F, Masclans JR. High-flow oxygen therapy in acute respiratory failure. Respir Care. 2010;55(4):408–413. 
  11. Mighty HE. Acute respiratory failure in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(2):360–368. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6334484/

Переклад і адаптація статті: Сергій Беленцов - продакт-менеджер Maxtec